Uno de los procedimientos más importantes en la ortodoncia es la correcta cementación de brackets. Una colocación exacta de la aparatología es necesaria para que la información incorporada en el bracket se exprese adecuadamente, y el ortodoncista debe ser responsable de ello, ya sea utilizando un método directo o indirecto. Hoy, vamos a analizar la cementación de brackets según la filosofía MBT: el posicionamiento mesio-distal, el vertical, las diferencias en colocación de brackets y tubos y las distintas técnicas que se utilizan en la actualidad.
Cementación de brackets y tubos
Andrews utilizó el eje mayor de la corona clínica (EMCC) como referencia para el posicionamiento de brackets y tubos. Desde el incisivo central hasta el segundo premolar se dibujaba una línea longitudinal a través del lóbulo central de desarrollo de la corona . Para los molares esta línea de referencia se encontraba en el surco entre las dos cúspides bucales mayores. Para un posicionamiento mesio-distal y axial, el eje mayor de la corona clínica es la línea de referencia clave .
Con el cementado directo resulta útil evitar observar los dientes desde arriba o abajo, o desde el lado. El paciente necesitará doblar la cabeza de vez en cuando, en tanto que el ortodoncista cambie de posición al sentarse . Los retractores de labios pueden ser utilizados durante el cementado directo, pero en la zona molar, el acceso y precisión son a menudo mejores sin retractores.
Cementación mesio-distal de brackets y tubos
Las aletas del bracket deben coincidir sobre el eje mayor de la corona clínica , y ser paralelas a éste. Durante el cementado directo, debe utilizarse un espejo intraoral para comprobar el cementado desde oclusal. Los incisivos y molares tienen una superficie vestibular y bucal relativamente plana, y pequeños errores no afectan significativamente la posición de estos dientes. Los caninos y premolares son más redondeados en su cara bucal y los errores de posicionamiento mesio-distal causarán rotaciones. El cementado indirecto es más exacto, porque las líneas pueden ser dibujadas en los dientes del modelo.
Incisivos rotados
En los incisivos rotados es de gran ayuda hacer una ligera sobrecorrección para evitar un error en la otra dirección.
Incisivos estrechos
La corona de incisivos superiores estrechos tiene que ser valorada antes de la colocación de los brackets, particularmente en los incisivos laterales superiores, porque el ajuste mesio-distal en el posicionamiento del bracket es necesario en ocasiones en estos casos.
Caninos inferiores
En el cementado directo, los brackets de los caninos inferiores pueden desplazarse distalmente antes de ser fotopolimerizables .
Premolares superiores
En un caso de clase II, los brackets de los premolares superiores pueden colocarse ligeramente mesial al eje mayor, para mejorar la oclusión. En un caso de clase III , estos pueden ser colocados ligeramente hacia distal. MBT prefiere la técnica en su posición normal.
Primeros molares inferiores
El posicionamiento exacto de tubos es normalmente mas fácil en primeros molares inferiores de pequeño tamaño, si tiene dos cúspides bucales, como los segundos molares inferiores. El tubo debe coincidir con el eje mayor, basado en una línea que recorre el surco vestibular entre las dos cúspides bucales.
Cementación vertical de brackets y tubos
MBT, que es la filosofía donde nos estamos basando, utiliza posicionadores y tablas para conseguir exactitud vertical en el cementación de brackets y tubos. De esta manera, se sigue el principio del centro de la corona clínica , pero con muchos menos errores verticales.
Se medirán varios dientes totalmente erupcionados en cada arcada, en la boca o en los modelos. La tabla se utilizará eligiendo una fila más arriba o más abajo, basándonos en el tamaño de los dientes del paciente. Puede existir una diferencia de tamaño entre la arcada superior e inferior. Con experiencia del ortodoncista, el tamaño dentario puede ser estimado visualmente o utilizando medidores.
Después de seleccionar una de las líneas de valores se utilizarán los posicionadores para un exacto posicionamiento vertical. Los posicionadores se usan de manera diferente en las distintas zonas de la boca. Para los incisivos el posicionado se colocará a 90º de la superficie dentaría . Para los caninos y premolares deben ser paralelo con el plano oclusal, y en la región molar el posicionado será paralelo con la cara oclusal de cada diente. Cuando realizamos el cementado directo, los posicionadores deben presionar sobre el bracket para eliminar los excesos de adhesivo que se encuentra debajo de la base del bracket.
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | Superior |
| 2.0 | 3.5 | 4.5 | 5.0 | 5.5 | 5.0 | 5.5 | Dientes grandes |
| 2.0 | 3.0 | 4.0 | 4.5 | 5.0 | 4.5 | 5.0 | Adultos |
| 2.0 | 2.5 | 3.5 | 4.0 | 4.5 | 4.0 | 4.5 | Niños |
| 2.0 | 2.0 | 3.0 | 3.5 | 4.0 | 3.5 | 4.0 | Dientes pequeños |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | Inferior |
| 3.0 | 3.0 | 4.0 | 4.5 | 5.0 | 4.5 | 4.5 | Dientes grandes |
| 2.5 | 2.5 | 3.5 | 4.0 | 4.5 | 4.0 | 4.0 | Adultos |
| 2.0 | 2.0 | 3.0 | 3.5 | 4.0 | 3.5 | 3.5 | Niños |
| 2.0 | 2.0 | 2.5 | 3.0 | 3.5 | 3.0 | 3.0 | Dientes pequeños |
Cementación de tubos molares
Se prefiere tubos molares no convertibles de bajo perfil. Por norma general son más resistentes, mas cómodos y causan menos interferencias que los tubos convertibles . Normalmente se adhieren al esmalte, pero en casos con sobremordida molar o cuando se precisen arcos lineales o palatinos, se cementarán bandas.
Cuando se cementen tubos en los segundos molares es preferible cementarlos hacia oclusal en ambas arcadas y los tubos de primeros molares, particularmente en la arcada inferior, no deben ser colocados demasiado gingival.
Técnica de cementado
Una técnica de grabado ácido de la superficie del esmalte es esencial para una buena calidad de adhesión, pero desafortunadamente el esmalte se hace mas susceptible a la descalcificación. Previamente se aconsejaba el grabado ácido de solo una pequeña zona, suficiente para la base del bracket. Ahora, el método preferido recomienda el grabado de toda la superficie labial y desuse la aplicación de una capa protectora de sellador de un relleno del 38%. La cara labial es así grabada y secada suavemente con un secador de pelo o jeringa de aire . Se aplica una capa escasa de adhesivo, para evitar un exceso de adhesivo y un amarillamiento potencial, en toda la cara vestibular hasta el margen gingival. Un chorro suave de aire, dirigido desde el margen gingival. elimina el etanol y evita los excesos. De esta manera, la superficie es sellada , sin riesgo de huecos . Se aconseja utilizar una luz fotopolomerizable LED , ya que la evidencia in vitro nos muestra menos descalcificación (5%) en dientes sellado de esta manera.
Cementado directo e indirecto de la aparatología
Con el método de cementado directo, los brackets y tubos son colocados de una vez por el ortodoncista, después de grabar y secar los dientes. Éste es un trabajo fatigoso, y la precisión puede ser difícil de conseguir, especialmente en pacientes más pequeños. La precisión en el posicionamiento de brackets es esencial en la ortodoncia moderna , y por ello recomendamos una técnica indirecta. Se requiere de una técnica meticulosa, pero con la mayor exactitud posible, además de otras ventajas, como la comodidad del paciente y el tiempo de profesional.
Ventajas del cementado indirecto
La colocación de brackets y tubos sobre un modelo es más precisa que hacerlo directamente en la boca, y esta mejora en la precisión es particularmente evidente en la zona molar cuando usamos una técnica indirecta. Es un procedimiento metódico y sin prisas.
Cuando realizamos el montaje de los casos con cementado indirecto muchos pacientes se sienten incómodos con el uso prolongado de retractores en una cita larga. La cita de colocación de la aparatología con cementado indirecto es normalmente una experiencia mas corta y cómoda para el paciente.
Se requiere de menos tiempo de profesional con la técnica indirecta, y el ortodoncista si quisiese podría manejar varios sillones simultáneamente, a la vez que se mantiene un ambiente tranquilo y no apresurado.
La mayoría de los ortodoncistas estarán de acuerdo en que el montaje de casos mediante cementado directo es un trabajo duro. Nos demanda físicamente y nos fatiga, si se realiza correctamente. Esta cita supone menos esfuerzo si utilizamos cementado indirecto, dejándonos mas tiempo y energía.
El cementado indirecto es un método fiable para el posicionamiento de la aparatología con mayor precisión que el cementado directo. Por lo tanto, se puede asumir que menos reposicionamiento será necesario, lo que acorta el tiempo de tratamiento en algunos casos.
* La doctora Eva Bustillo es licenciada en Odontología y Máster Especialista Europeo en Ortodoncia (Universidad Alfonso X). Está además especializada en Ortodoncia Quirúrgica por el hospital Ramón y Cajal de Madrid. www.ortodonciadrabustillo.com/